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Examen d’autorisation préalable
Résumé de la demande
Patient : X23F2
Procédure : Biopsie pulmonaire périphérique assistée par robot (CPT 32405)
Praticien : Dr. Sarah Chen, cabinet de pneumologie
Date d’envoi : 18 décembre 2025
Contrôles de validation
Numéro RPPS
Statut : ✓ vérifié
Code CCAM (FCGA003)
Statut : ✓ Valide et facturable
CIM-10 (R91.1)
Statut : ✓ vérifié
Politique de couverture
Statut : ✓ Relève de la CCAM L38319
Nécessité médicale (CCAM L38319)
Nodule pulmonaire à l'imagerie
Documentation : nodule spiculé de 2,3 cm au lobe supérieur droit (LSD)
Statut : ✓ Critère rempli
Justification d’un diagnostic tissulaire
Documentation : SUV TEP à 4,2, suspect de malignité
Statut : ✓ Critère rempli
Patient candidat à la chirurgie
Documentation : VEMS (FEV1) à 78 % de la valeur prédite
Statut : ✓ Critère rempli
Recours préalable à une approche moins invasive
Documentation : bronchoscopie antérieure non contributive
Statut : ✓ Critère rempli
Recommandation
✓ APPROBATION
Tous les critères CCAM L38319 sont remplis. Praticien vérifié.
Piste d'audit
Recherche RPPS
- Source : Répertoire partagé des professionnels de santé
Validation CIM-10
- Source : Politique générale d’assurance de la base de données CIM-10
Recherche de couverture
- Source : Base de données de la Politique générale d’assurance via MCP
Revue de la documentation
- Source : fichiers téléversés
Demande d’autorisation préalable
Les examens d’autorisation préalable prennent des heures de recoupements. Les patients, eux, attendent. Claude identifie les éléments de documentation manquants, repère les patients en attente et prépare des demandes prêtes à être examinées.
Résumé de l'examen du recours
Fusion lombaire L4-L5
ID du recours : APL-2024-0284719 | Membre : UHC-8847291 (62F)
Procédure : Fusion lombaire L4-L5 (CCAM 22612, 22630)
Praticien : Jacques Maurice, Docteur en médecine | Date limite de révision : 17 janvier 2025
Refus initial
Code : MN-401
Motif : documentation insuffisante sur l'échec du traitement conservateur
Référence dans la politique : section 4.2.1
Code : MN-403
Motif : traitements interventionnnels requis non documentés
Référence dans la politique : section 4.2.3
Manque identifié : la note opératoire de la 3ᵉ injection épidurale était manquante dans la soumission initiale.
Examen des critères de politique
Echec du traitement conservateur depuis ≥6 mois
Preuve fournie : 9 mois documentés
Statut : ✅ Rempli
Essai d’au moins 2 AINS
Preuves : Naproxen, Meloxicam
Statut : ✅ Rempli
Physiothérapie ≥12 séances
Preuve : 18 sessions, plateau atteint
Statut : ✅ Rempli
≥3 injections épidurales de stéroïdes
Preuve : 3 injections avec soulagement décroissant
Statut : ✅ Rempli
IRM dans les 90 jours
Preuve : 28/10/24 (51 jours auparavant)
Statut : ✅ Rempli
Altération fonctionnelle
Preuve : score ODI 44 (seuil : >40)
Statut : ✅ Rempli
Recommandation
✅ APPROUVER LE RECOURS
- La note opératoire de la 3ᵉ injection épidurale est désormais incluse, ce qui répond au principal motif de refus initial
- Tous les critères de la politique sont respectés, avec documentation clinique
- Le patient présente une dégradation fonctionnelle progressive malgré le traitement conservateur complet
Recommandations alternatives
Revue entre pairs
Recommandation : non obligatoire, documentation complète
Demande de documents supplémentaires
Recommandation : non obligatoire : tous les critères sont remplis
Maintien du refus
Recommandation : non justifié, document manquant fourni
Piste d'audit
Recours initial rejeté (MN-401, MN-403)
- Date : 02/12/2024
Recours reçu
- Date : 18/12/2024
Recommandation : approbation
- Date : 18/12/2024
Généré par Claude | Nécessite l'approbation du réviseur avant notification aux membres
Gestion des recours contre les décisions de refus de prise en charge
Les refus de prise en charge coûtent du temps et de l'argent à tous. Claude aide les praticiens à formuler des recours plus solides, et les assureurs à les traiter plus rapidement.
Coordination des soins et tri des messages de patients
Traitez chaque jour des centaines de messages patients en quelques secondes. Claude repère les urgences, rédige les réponses aux questions courantes et transfère le reste aux experts.
Documentation clinique
Générée à partir de l’enregistrement de la visite | 18 décembre 2025 | 12 h 34
Patient
[Nom] | Date de naissance : XX/XX/XXXX | Numéro de dossier médical : 4892
Résumé de la visite
Motif principal
Toux persistante et fatigue depuis 2 semaines
Antécédents de la pathologie actuelle
Le patient rapporte une toux sèche depuis environ 2 semaines et qui s'est aggravée la semaine dernière. Fatigue associée et légère dyspnée à l'effort. Dit ne pas ressentir ni fièvre, ni frissons ni sueurs nocturnes. Aucun voyage récent ni contact avec des malades connus.
Examen clinique
Signes vitaux : TA 128/82, FC 78, Temp. 37 °C, SpO2 97 %
Général : patient alerte, sans détresse aiguë
Poumons : Sons clairs à l’auscultation bilatérale, absence de sibilants ou crépitants
Cardiaque : fréquence et rythme réguliers
Évaluation
- Bronchite aiguë (ICD-10 : J20.9) ✓
- Fatigue (CIM-10 : 53.83 R) ✓
Plan de prise en charge
⚠️ À REVOIR : confirmer la posologie du benzonatate - le patient a déclaré une sensibilité à des médicaments similaires
☐ Benzonatate 100 mg trois fois par jour au besoin pour la toux, pendant 7 jours
☐ Repos et hydratation accrue
☐ Revenir si aggravation des symptômes ou apparition de la fièvre
☐ Suivi dans deux semaines en cas d’absence d’amélioration
Points à vérifier avant signature
⚠️ Médication : confirmer la posologie de benzonatate compte tenu des antécédents du patient
⚠️ Facturation : vérifier que le niveau d’évaluation/gestion E/M correspond à la documentation
Prêt pour signature : [Signer] [Modifier] [Ajouter un addendum]
Connecteurs utilisés : CIM-10 | Répertoire partagé des professionnels de santé
Temps de génération : 47 secondes à partir d'un enregistrement de 12 minutes
Saisie vocale ambiante pour la documentation clinique
Grâce à la plateforme développeurs de Claude, les startups du secteur de la santé peuvent créer des produits innovants pour la prise de notes médicales, la revue de dossiers et l'aide à la décision clinique. Moins de temps consacré à la documentation, plus de temps pour les patients.
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Dario Amodi, CEO et cofondateur d'Anthropic, partage sa vision de l'IA dans les secteurs de la santé et des sciences de la vie, accompagné d’un panel de clients dirigeants.
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